Þegar sparnaðurinn verður dýrari en meðferðin

Það er til ákveðin tegund sparnaðar sem lítur vel út á blaði en verður dýrari með hverju árinu sem líður. Sparnaður sem felst í því að bíða. Bíða þar til fólk veikist meira. Bíða þar til fylgisjúkdómarnir eru komnir. Bíða þar til einstaklingur er ekki lengur á leið inn í áhættuhóp, heldur fastur inni í honum.

Núverandi skilyrði fyrir greiðsluþátttöku vegna Wegovy á Íslandi sýna þessa hugsun óþægilega skýrt. Greiðsluþátttaka er ekki hugsuð sem raunveruleg fyrirbyggjandi aðgerð fyrir stóran hóp fólks með alvarlega offitu. Hún er sett fram sem úrræði þegar vandinn er orðinn mjög langt genginn: annaðhvort þarf einstaklingur að vera með BMI 45 eða hærra og lífsógnandi þyngdartengdan fylgikvilla, eða BMI 35 eða hærra ásamt mjög alvarlegum lífsógnandi undirliggjandi sjúkdómi. Með öðrum orðum: kerfið virðist ekki spyrja „hvernig komum við í veg fyrir tjón?“ heldur „er tjónið orðið nógu mikið?“

Það er hættuleg nálgun.

Offita er ekki einfalt viljaleysismál og ekki snyrtivandamál. Hún er langvinnur efnaskiptasjúkdómur sem getur haft alvarleg áhrif á heilsu, lífsgæði og starfsgetu. Hún tengist meðal annars sykursýki, háþrýstingi, kæfisvefni, stoðkerfisvandamálum, hjarta- og æðasjúkdómum og andlegri vanlíðan. Þegar ríkið ákveður að niðurgreiða meðferð fyrst þegar sjúkdómurinn er orðinn lífsógnandi, þá er ríkið í raun að samþykkja að kostnaðurinn megi safnast upp annars staðar: í heilbrigðiskerfinu, í örorkukerfinu, hjá fjölskyldum, hjá atvinnulífinu og hjá einstaklingnum sjálfum.

Þetta er kjarninn í vandanum: reikningurinn hverfur ekki þótt hann sé ekki greiddur í lyfjakerfinu. Hann færist bara til.

Einstaklingur sem fær ekki aðstoð fyrr en of seint getur þurft endurteknar komur til lækna, rannsóknir, lyf við fylgisjúkdómum, stoðkerfismeðferðir, veikindaleyfi, endurhæfingu og að lokum jafnvel örorkulífeyri. Ef sami einstaklingur hefði fengið árangursríka meðferð fyrr, gæti niðurstaðan orðið allt önnur: betri heilsa, aukin hreyfigeta, minni lyfjaþörf, minni veikindafjarvera og raunhæfari möguleiki á að halda sér á vinnumarkaði.

Þá breytist manneskja ekki bara úr sjúklingi í heilbrigðari einstakling. Hún getur líka breyst úr nettó þiggjanda yfir í nettó greiðanda. Hún getur borgað skatta, tekið þátt í samfélaginu, sinnt fjölskyldu sinni, unnið, lifað með meiri reisn og þurft minna á opinberum kerfum að halda.

Það er ekki hægt að fullyrða að Wegovy eða sambærileg lyf séu lausn fyrir alla. Þau eiga ekki að vera afgreidd gagnrýnislaust, án eftirlits eða án heildstæðrar meðferðar. Þau eru lyf, ekki töfralausn. Meðferð þarf að vera fagleg, einstaklingsbundin og tengd næringu, hreyfingu, svefni, andlegri líðan og eftirfylgd. En það breytir ekki meginatriðinu: þegar gagnreynd meðferð er aðeins gerð aðgengileg þeim sem eru orðnir hvað veikastir, þá er kerfið ekki að forgangsraða skynsamlega. Það er að bíða eftir slysi áður en það setur upp handrið.

Rannsóknir á semaglutide, virka efninu í Wegovy, hafa sýnt marktækan árangur í þyngdarstjórnun hjá fullorðnum með offitu eða ofþyngd með fylgisjúkdómi. Í stórum klínískum rannsóknum náðu mun fleiri þátttakendur marktæku þyngdartapi á lyfinu en á lyfleysu, samhliða lífsstílsmeðferð. Í SELECT-rannsókninni kom einnig fram lægri tíðni alvarlegra hjarta- og æðaatburða hjá fólki með ofþyngd eða offitu og staðfestan hjarta- og æðasjúkdóm, án sykursýki. Þessi gögn þýða ekki að allir eigi að fá lyfið óháð aðstæðum. En þau þýða að umræðan má ekki vera föst í gömlu hugmyndinni um að meðferð við offitu sé munaður.

Ef ríkið vill spara, þarf það að skilja hvar stærsti kostnaðurinn verður til. Hann verður ekki alltaf til á lyfjareikningnum í dag. Hann verður til í sykursýkinni eftir nokkur ár. Í hjartaáfallinu. Í slitnum liðum. Í kæfisvefninum. Í kulnuninni. Í örorkumatinu. Í barni sem á foreldri sem missti starfsgetu of snemma. Í fólki sem hefði getað unnið, en fékk ekki meðferð fyrr en líkaminn var búinn að gefa sig.

Það er auðvitað rétt að lyf eins og Wegovy eru dýr. Það er líka rétt að heilbrigðiskerfi þarf að forgangsraða. En forgangsröðun má ekki verða svo þröng að hún missi sjónar á heildarmyndinni. Ef við bíðum alltaf eftir lífsógnandi fylgikvillum áður en við bregðumst við, þá erum við ekki að spara. Við erum að fresta kostnaði þar til hann verður stærri, sársaukafyllri og erfiðari viðureignar.

Raunveruleg ábyrgð í opinberum fjármálum snýst ekki bara um að lækka útgjöld í einum lið á fjárlögum. Hún snýst um að minnka heildartjón samfélagsins. Fyrirbyggjandi heilbrigðisþjónusta er ekki góðmennska sem ríkið veitir þegar vel árar. Hún er fjárfesting. Hún getur verið mun hagkvæmari en að greiða áratugum saman fyrir afleiðingar þess að hafa ekkert gert nógu snemma.

Það þarf því að endurskoða nálgunina. Ekki þannig að allir fái sjálfkrafa niðurgreiðslu. Heldur þannig að kerfið hætti að setja lífsógnandi sjúkdóm sem nánast aðgöngumiða að meðferð. Það þarf að meta einstaklinga fyrr, faglega og heildstætt: heilsufar, áhættu, starfsgetu, fyrri meðferðir, fylgisjúkdóma, lífsgæði og raunhæfan ávinning.

Ríki sem bíður eftir að borgararnir verði nógu veikir áður en það hjálpar þeim er ekki varfærið ríki. Það er skammsýnt ríki.

Og skammsýni í heilbrigðismálum er sjaldan ódýr. Hún er bara rukkuð síðar.